Allegato a)

Al Comando Polizia Locale di Monserrato  
Via Giuseppe Zuddas 57
Monserrato

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE AI FINI DELLA STIPULA DI UNA CONVENZIONE PER I SERVIZI DI PROTEZIONE CIVILE e/o  SOCCORSO e/o  TUTELA AMBIENTALE ANNO 2017.

Il sottoscritto…………………………………………………nato a……………il………………..in qualità 

di………………………………………………dell’Associazione di volontariato denominata……………….

…………………………………………………….con sede legale in…………………………………………

……………………………………………………tel………………………..fax……………………………..

Email……………………………………………………….PEC………………………………………………

Quale soggetto proponente la presente manifestazione di interesse, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445

MANIFESTA 

Il proprio interesse per lo svolgimento delle attività di protezione civile, soccorso o tutela ambientale e dichiara quanto segue:

Descrizione dell’attività dell’associazione: 

	

	

	

	

	

Recapiti dell’Associazione

Indirizzo (sede legale):

CAP – Città

Indirizzo a cui spedire la posta se diverso da quello della sede legale

Partita IVA/Codice fiscale
	
Telefono

Fax

E-mail

Sito internet

Iscrizioni:

	
Registro del Volontariato n______del_______
		
Settore_________________________	

Ambito di attività: 
	
Protezione Civile
 	
	Sanità 
	
	Tutela Ambientale

N. Associati volontari _____ 
	
N. lavoratori dipendenti (contratti lavoro subordinato o a progetto)________

N. mezzi ________descrizione_____________________________________________________________

	

Convenzioni  Si No                     se SI quali__________________________________________

c/c postale o bancario dedicato per la tracciabilità dei flussi finanziari 
IBAN N____________________________	
Posizione INPS______	

Allega una copia di un documento di identità in corso di  validità. 

Informativa Privacy
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs n. 196/03 (Codice in materia di protezione dei dati personali), ed in relazione ai dati forniti, Vi informiamo che il trattamento è diretto esclusivamente all’espletamento da parte del Comune di Monserrato delle attività connesse e finalizzate alla Protezione Civile. Il trattamento potrà essere effettuato anche con l’ausilio di mezzi automatizzati e consisterà nella raccolta dei dati personali archiviati su supporti cartacei e informatici. I dati che Vi riguardano sono messi in sicurezza nel rispetto delle direttive di legge ed in modo tale da poter essere consultati e trattati solo da coloro che sono stati incaricati per tale operazione, ivi comprese attività di segreteria, contabilità e amministrazione, gestione e manutenzione dei sistemi di elaborazione. Il consenso al trattamento dei dati personali è facoltativo; tuttavia la mancata prestazione del consenso potrà rendere impossibile la diffusione e la comunicazione dei dati a terzi interessati alle attività della Vostra associazione. L’interessato gode di specifici diritti tra cui quello di ottenere dal Titolare la conferma dell’esistenza o meno di dati che lo riguardano; la loro comunicazione in forma intelligibile; avere conoscenza dell’origine dei dati, nonché della logica e delle finalità del trattamento; ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l’aggiornamento la rettificazione o, se vi è interesse, l’integrazione dei dati; opporsi per motivi legittimi al trattamento. Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Monserrato in persona del suo legale rappresentante pro–tempore, con sede in Monserrato. Il Responsabile del trattamento è il Comandante della Polizia Locale. Ogni variazione inerente i dati forniti dovrà essere tempestivamente comunicata.

Firma del Presidente o dell’incaricato munito di poteri di rappresentanza 

________________________________________                     ______________________________________
  (Nome e cognome in stampatello)                                                                                 (Firma)